Острый инфекционно-аллергический миокардит
Пациент И. 68 лет.
Жалобы.
Поступил в блок интенсивной терапии АО «Медицина» 15.03.2017 г. с жалобами на сердцебиение до 120-130 в минуту, одышку при минимальной физической нагрузке, слабость, отеки нижних конечностей.
Анамнез заболевания.
· В детстве перенес ревматизм.
· Длительное время отмечает повышение артериального давления, максимально до 170/100 мм рт. ст. Адаптирован к 130/80 мм рт. ст.
· Перенесенные инфаркты миокарда отрицает.
· Ухудшение состояния с конца января 2016 г., когда на фоне перенесенной ОРВИ стал отмечать усиление одышки, слабости.
· С начала февраля принимал циклоферон.
13.02.2016 г. в связи с сохраняющимся ухудшением обратился в АО «Медицина». Выполнено КТ-исследование органов грудной клетки: КТ-картина двусторонней полисегментарной бронхопневмонии. Лимфаденопатия средостения. Кальцинаты в s10 правого легкого. Булла в средней доле правого легкого.
Проведен курс в/в капельных инфузий роцефина 2 гр. №10, на фоне чего отмечал улучшение состояния. С конца февраля принимал ингавирин.
Очередное ухудшение с начала марта 2016 г. – вновь усилилась одышка, появились сердцебиения до 120-130 в минуту и отеки нижних конечностей.
При обследовании в АО «Медицина» 15.03.2016 г.
ЭКГ – тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, диффузные изменения миокарда левого желудочка.
Эхокардиография – умеренная гипертрофия левого желудочка, дилатация всех полостей сердца, значительная легочная гипертензия до 70 мм рт. ст., снижение фракции выброса до 46%.
КТ органов грудной клетки – КТ-картина положительной динамики двухсторонней полисегментарной бронхопневмонии. Медиастинальная лимфаденопатия. Отмечается отрицательная динамика в виде появления выпота в плевральных полостях. КТ-картина соответствует интерстициальному отеку легких. Аортокоронаросклероз.
В связи с ухудшением состояния 15.03.2017 г. госпитализирован в блок интенсивной терапии АО «Медицина».
Status Praesens.
· Состояние при поступлении средней степени тяжести.
· Кожные покровы: бледные, теплые, сухие. Видимые слизистые: бледные, чистые, влажные, блестящие. Костно-мышечная система без видимой патологии. Лимфатические узлы без особенностей. Отеки стоп, голеней.
· Дыхание свободное через нос. Частота дыхания 18 в 1 мин. Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненная. При перкуссии легочный звук над всей поверхностью легких. Границы легких не изменены. При аускультации: жесткое дыхание, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, на этом фоне выслушиваются незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.
· Патологической пульсации в области сердца, сосудов шеи и эпигастрия нет. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм неправильный, систолический шум на основании сердца. Пульс 128 уд. в мин., ритм неправильный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
· СС=ЧП=70 уд./мин. АД 190/100 мм рт. ст.
· Аппетит в норме. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно. При пальпации мягкий, безболезненный. Перкуторно свободной жидкости и газа в брюшной полости не определяется. Аускультативно перистальтика выслушивается. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги. Край печени при пальпации тупой, эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется.
· Дизурических расстройств нет. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные лабораторно-инструментальных исследования.
Клинический анализ крови – гипохромная, гиперрегенераторная анемия с минимальным снижением гемоглобина до 91 г/л, лейкоцитоз до 12-13 Г/л, лимфопения до 4%.
Б/х исследования крови – С-РБ 33-70-60, рост уровня креатинина до 158, тропонин – 1,2-1,3-2,1 нг/мл с нормализацией в динамике, обращает рост уровня МВ-КФК до 29-31 с последующей нормализацией, при нормальном уровне общей КФК, уровень электролитов в норме.
Д-димер положительный.
PSA в норме. АСЛО, РФ без изменений. Уровень сывороточного железа в норме, значительный рост ферритина до 1936 (норма до 400), снижение уровня ОЖСС. Выраженный рост титра IgG к цитомегаловирусу, умеренный рост титра АТ к вирусу Эпштейн-Барра.
С 17.03.2016 г. в анализе крови отмечено повышение: АЛАТ 608.1 U/l АСАТ 560.8 U/l.
ЭКГ – фибрилляция предсердий, нормосистолическая форма.
Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Диффузные изменения миокарда левого желудочка (Т снижен во всех отведениях).
УЗДГ вен нижних конечностей – патологии глубоких вен и перфорантных вен нижних конечностей не выявлено.
Признаков острого тромбоза вен нижних конечностей на момент осмотра не выявлено.
УЗИ плевральных полостей в положении больного сидя по лопаточным линиям:
· слева определяется наличие свободной жидкости примерным объемом около 100 мл;
· справа определяется наличие свободной жидкости примерным объемом около 300-400 мл.
ЭхоКГ от 16.03.2017 г. – в сравнении с ЭХОКГ от 15.03.2015 г. снижение систолического давления в легочной артерии до 45 мм рт. ст., незначительное увеличение общей сократимости – ФВ 48%.
УЗИ – УЗ-признаки уплотнения ЧЛС обеих почек. УЗ-признаки умеренных диффузных изменений печени, ЖКБ, конкремента и уплотнения стенок желчного пузыря, диффузных изменений поджелудочной железы.
Осмотрен пульмонологом 16.03.2016 г.:
· внегоспитальная двухсторонняя полисегментарная бронхопневмония, стадия обратного развития;
· медиастинальная лимфаденопатия;
· двухсторонний малый гидроторакс.
Рекомендовано продолжить Таваник 500 мг/сутки.
Контроль клинического анализа крови, СРБ через 72 часа от первого введения препарата для оценки ее эффективности и дальнейшей коррекции. Контроль интервала QT.
Заключение консилиума.
Учитывая связь ухудшения самочувствия в виде нарастания признаков сердечной недостаточности с перенесенным в январе ОРВИ с рецидивом ухудшения клиники через 2 недели после «выздоровления» от ОРВИ в сочетании с диффузными изменениями сократительной способности миокарда по данным ЭКГ, установлен диагноз инфекционно-аллергический миокардит.
Клинический диагноз.
Острый инфекционно-аллергический миокардит.
Нарушение ритма: впервые выявленный пароксизм фибрилляции предсердий, неустановленной давности.
Легочная гипертензия. Двухсторонний гидроторакс. Хроническая сердечная недостаточность II Б стадии.
Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. Нарушение толерантности к глюкозе.
Внебольничная двухсторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония, стадия разрешения. Дыхательная недостаточность 2 степени. Начальные проявления острой почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации 38 мл/мин.).
Лекарственный гепатит.
Гипохромная анемия легкой степени.
Ожирение I степени, алиментарно-конституциональное.
Лечение.
В/в кордарон 50 мг в час.
В/в гепарин 1 тыс. ед. в час под контролем АЧТВ с последующей заменой на п/к введение клексана.
В/в перлинганит в стандартном разведении 2 мл в час (с учетом явлений недостаточности кровообращения по малому кругу кровообращения, выраженной легочной гипертензии).
В/в преднизолон 90 мг в сутки.
В/в лазикс 40 мг по гидробалансу.
Ренитек 10 мг по 1 таблетке 2 раза в день под контролем АД.
Верошпирон 50 мг в сутки.
В/в таваник 500 мг в сутки с последующей коррекцией дозы до 250 мг в сутки с учетом снижения СКФ.
С учетом неустановленной давности пароксизма фибрилляции предсердий экстренная кардиоверсия не проводилась.
На фоне комплексной терапии отмечено улучшение состояния: регрессировали отеки нижних конечностей, уменьшилась выраженность одышки, достигнута преимущественно нормосистолия фибриляции предсердий, стабилизировалось артериальное давление, улучшился аппетит.
Наметилась тенденция к росту уровня гемоглобина до 99 г/л, к снижению уровня С-реактивного белка, положительная лабораторная динамика лекарственного гепатита, уровень креатинина не нарастает.
По просьбе родственников cо значительным улучшением 18.03.2016 г. переведен в НИИ Скорой помощи им. Склифософского.
Особенности случая.
Был своевременно диагностирован инфекционно-аллергический миокардит у пациента с внегоспитальной полисегментарной пневмонией. Это способствовало раннему назначению адекватной терапии и существенному улучшению состояния пациента.
