Эндометриоз

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз может беспокоить женщину только в репродуктивном возрасте. Он формируется из-за того, что нормальная ткань внутренней оболочки матки - эндометрия - прикрепляется на органах малого таза и начинает расти. Перемещение эндометриальной ткани происходит путем заброса ткани в малый таз, что приводит к появлению болей и бесплодия.

До сих пор эксперты не знают, почему у некоторых женщин развивается эндометриоз. В течение каждого менструального цикла менструальная кровь должна выходить через цервикальный канал наружу. Однако небольшое количество менструальной крови проникает через маточные трубы в полость малого таза. У женщин с эндометриозом не происходит самостоятельного очищения клеток малого таза.

Ранние эндометриоидные импланты выглядят как маленькие бляшки или пятна на поверхности тазовой брюшины. Эти пятна могут быть светло-белыми,  коричневыми, красными, черными или голубыми. Распространенность и степень инвазии эндометриоза непредсказуема. Некоторые женщины имеют множество эндометриоидных очагов на поверхности брюшины или органах малого таза, они также могут внедряться глубоко в брюшину и формировать узлы. Эндометриоз может распространиться на поверхность яичников. При этом развиваются эндометриоидные кисты (эндометриомы) или «шоколадные» кисты. «Шоколадными» они называются потому, что со временем кровь, накапливающаяся внутри кисты становится темно-коричневой и густой. Размеры этих кист могут быть маленькими, как горошины, или вырастать до размеров грейпфрута. Эндометриоидные очаги могут взаимодействовать с окружающими тканями и формировать сращения, которые называются спайки. Спайки могут «склеивать» органы малого таза с кишечником. Спайки могут закрывать маточные трубы и препятствовать встрече яйцеклетки и сперматозоида. Эндометриоз может прорастать в стенку кишки или между задней стенкой влагалища и прямой кишкой.

До 10% женщин имеют эндометриоз. Большинство женщин с эндометриозом практически не имеют симптомов. Некоторые женщины испытывают тяжёлые менструальные спастические боли, хронические тазовые боли на протяжении всего менструального цикла или боли во время полового акта.

У некоторых женщин единственным симптомом эндометриоза может быть бесплодие.

Часто эндометриоз диагностируется случайно при лапароскопии по поводу персистирующих кист яичников или по другим причинам. Эндометриоз может присутствовать как у женщин, уже имеющих детей, так и у молодых девушек-подростков. Некоторые специалисты считают, что возникновение эндометриоза более вероятно у женщин, которые никогда не были беременны. Эндометриоз можно найти в 24-50% случаев, если у женщины есть бесплодие, и в 20% случаев, если присутствуют хронические тазовые боли.

Эндометриоз классифицируется на 4 стадии (I – минимальная, II – умеренная, III – средняя, IV – тяжелая) в зависимости от локализации, степени и глубины проникновения имплантов; наличия и тяжести спаек; наличия и размеров эндометриом в яичниках. Самые часто встречающиеся формы эндометриоза – минимальная и умеренная формы распространения, они характеризуются поверхностными имплантациями и умеренно выраженным спаечным процессом. Средний и тяжелый эндометриоз характеризуется появлением «шоколадных» кист и более выраженным спаечным процессом. Стадия эндометриоза не коррелирует со степенью выраженности симптомов; при IV стадии бесплодие очень вероятно.

Симптомы эндометриоза

Менструальный боли

Большинство женщин испытывают умеренные менструальные боли, это является нормой. Когда спастические боли более сильные - это состояние называется дисменорея, которое может являться симптомом эндометриоза или другой патологии малого таза, например, миомы матки или аденомиоза. Сильные боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой и диареей. Первичная дисменорея в первые годы после прихода первой менструации имеет склонность уменьшаться с возрастом или после родов и обычно не относится к симптомам эндометриоза. Вторичная дисменорея появляется позднее и усиливается с возрастом. При появлении вторичной аменореи можно заподозрить эндометриоз, однако не все женщины с эндометриозом испытывают боли. 

Боли во время полового акта

Эндометриоз может быть причиной болей во время или после полового акта, это состояние известно как диспареуния. Глубокое проникновение может провоцировать боли в яичниках, связанные с наличием рубцовой деформации в верхней части влагалища. Боль также может быть связана с натяжением спаек в позадиматочном пространстве или на крестцово-маточных связках, соединяющих шейку матки и крестец.

Бесплодие

Эндометриоз может быть найден у 50% бесплодных женщин. Пациентки с умеренной степенью эндометриоза могут забеременеть с частотой от 2% до 4,5 % в месяц, по сравнению со здоровыми супружескими парами, вероятность беременности у которых составляет 15-20% в месяц. Бесплодные пациентки со средней и тяжелой степенью эндометриоза могут забеременеть естественным путем с частотой менее 2%. Однако не все женщины, имеющие эндометриоз бесплодны. Например, у большинства женщин, проводящих хирургическую стерилизацию - перевязку маточных труб, обнаруживается эндометриоз разной степени распространения.

Связь между наличием эндометриоза и бесплодием описана, но не доказана. Неизвестно как минимальная и умеренная степень распространения эндометриоза может снижать фертильность, если нет спаечного процесса. Предполагается, что эндометриоз меняет внутреннюю среду в малом тазу. Эта теория учитывает воспаление, локальные иммунные изменения, гормональные изменения, нарушения в работе маточных труб, нарушения оплодотворения и имплантации. Легче понять механизм возникновения бесплодия при среднем и тяжелом эндометриозе, когда возникают обширные спайки в малом тазу и это предотвращает встречу яйцеклетки и сперматозоида, путем блокирования спермы в маточной трубе, нарушения выхода яйцеклетки из яичника и её последующего поступления в маточную трубу, если работа трубы нарушена.

Как диагностировать эндометриоз?

Диагноз «эндометриоз» не может быть поставлен только на основании жалоб пациентки.

Врач может только заподозрить этот диагноз, если присутствуют проблемы с зачатием, тяжелые менструальные боли, боли во время полового акта и периодические тазовые боли. Эндометриоз также может быть заподозрен при наличии кист в яичниках, не поддающихся лечению. Эндометриоз встречается у близких родственников, например, мать и сестра. Но помните, что в некоторых случаях эндометриоз может не иметь никаких симптомов.

Гинекологический осмотр

В некоторых случаях уже на гинекологическом осмотре врач может заподозрить эндометриоз. Но, несмотря  на наличие жалоб и данных гинекологического осмотра или УЗИ, для окончательного подтверждения диагноза необходимо проведение лапароскопии.

Лапароскопия

Лапароскопия является хирургической процедурой и позволяет врачу осмотреть все тазовые органы и найти очаги эндометриоза. Во время лапароскопии в брюшную полость через маленький разрез в районе пупка вводится тонкая видеокамера (лапароскоп). Лапароскоп позволяет хирургу увидеть поверхность матки, маточных труб, яичников и других органов малого таза. Во время лапароскопии оценивается степень эндометриоза. Для оценки степени эндометриоза используется бальная система. Оценка 1-15 баллов указывает на минимальную или умеренную степень распространения. Свыше 16 баллов - на среднюю или тяжелую степень. Однако эта система не коррелирует с шансами женщины на получение беременности и со степенью её болевых ощущений.

Во время лапароскопии врач принимает решение о лечении эндометриоза, для этого в брюшную полость через дополнительные маленькие разрезы вводятся хирургические инструменты. С их помощью очаги эндометриоза коагулируются, выпариваются или иссекаются, убираются спайки и кисты яичников. Во время лапароскопии врач может проверить проходимость маточных труб путем введения специального медицинского красителя через шейку матки в матку. Если трубы открыты, то краситель вытечет с концов маточных труб в брюшную полость.

Другие диагностические процедуры

В некоторых случаях врач может использовать дополнительные диагностические процедуры для диагностики состояния органов малого таза, такие как УЗИ, магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти процедуры могут более точно охарактеризовать характер содержимого кист яичников, но часто характер содержимого эндометриоидных кист и кист «желтых» тел выглядит одинаково. Эти методы полезны при диагностике женщин с бесплодием и хроническими тазовыми болями.

Лечение болей

При назначении лечения врач будет учитывать симптомы болезни, результаты обследований. Женщины с лёгкими симптомами могут улучшить качество жизни изменением образа жизни, не прибегая к другим лечебным мероприятиям. Гормональная терапия может быть предложена в случаях, когда боли мешают вести активный образ жизни, в работе и семье. При этом методе лечения боли, как правило, исчезают у 80% женщин, у которых был диагностирован эндометриоз. Гормональные препараты неэффективны при эндометриоидных кистах яичников, в этом случае необходима операция. Хирургическое лечение показано и в случаях, когда гормональная терапия оказалась неэффективной или у пациентки есть противопоказания к использованию гормонов.

Изменение образа жизни

Некоторые пациентки отмечают уменьшение болей при выполнении специальных физических упражнений и применении различных методов релаксации. Из медикаментозных негормональных препаратов значительным обезболивающим эффектом обладают ибупрофен и напроксен. При болезненном половом акте изменение позиции партнеров предотвращает боли, вызванные глубоким проникновением.

Беременность

Хотя и не было доказано, что беременность приводит к излечению от эндометриоза, однако эндометриоз часто регрессирует во время беременности. Этому могут способствовать изменения гормонального фона во время беременности. Тем не менее, после беременности эндометриоз возвращается.

Лечение бесплодия.

При подозрении на минимальный и умеренный эндометриоз бесплодие возможно преодолеть с помощью лапароскопии. Но при выборе этого метода должны учитываться возраст женщины, продолжительность бесплодия, наличие боли в тазовой области. На успех операции могут влиять и другие факторы бесплодия, например, мужской. Однако, если боль доставляет значительные неудобства, хирургическое лечение является обязательным. Обязательным показанием к лапароскопии является эндометриоз тяжелой степени.

Хирургическое лечение при бесплодии

Лапароскопическое лечение эндометриоза минимальной и умеренной степени распространения связано с небольшим, но значительным увеличением частоты наступления беременности. В самом крупном на сегодняшний день исследовании беременность наступила у 29% женщин, которым проведена коагуляция очагов эндометриоза, по сравнению с 17% беременностей у женщин, которым эндометриоз был лишь диагностирован при лапароскопии. Нет никаких доказательств того, что вероятность беременности увеличивается при использовании того или иного метода удаления очагов эндометриоза: электрохирургии, лазерной энергии, иссечения или коагуляции.

Медикаментозная терапия бесплодия

Медикаментозная терапия эффективна для снятия болей при эндометриозе, но нет доказательств, что прием оральных контрацептивов, гестагенов, агонистов ГнРГ увеличивает частоту беременностей. Длительное лечение до и после операции может отсрочить лечение бесплодия. Тем не менее, эти препараты являются эффективными в уменьшении тазовых болей и болей во время полового акта. Поэтому гормональная терапия может улучшить качество жизни и сексуальную активность женщин с эндометриозом.

Выжидательная тактика

Может быть предложена молодым женщинам после операций по поводу эндометриоза. До 40% женщин могут забеременеть в первые 8-9 месяцев после лапароскопического удаления эндометриоза минимальной и умеренной степени распространения. Методы вспомогательных репродуктивных технологий могут быть предложены в качестве альтернативы выжидательной тактике или по прошествии 8-9 месяцев после операции при отсутствии беременности.

Возраст женщины является важнейшим фактором при принятии решения о том или ином способе преодоления бесплодия.

Женщины в возрасте старше 35 лет имеют сниженные шансы на наступление беременности и повышенные риски самопроизвольного прерывания беременности. Поэтому в этом возрасте необходимо применение более эффективных методов преодоления бесплодия -  вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Выжидательная тактика не является оправданной.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

К ним относятся экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и внутриматочная инсеминация (ВМИ). Несколько исследований показали, что вероятность беременности возрастает у женщин с минимальной и умеренной степенью распространения эндометриоза при проведении индукции овуляции (ИО) и ВМИ .Без лечения вероятность спонтанной беременности составляет 2-4,5% в месяц. При проведении только ВМИ - примерно 5%, при использовании препаратов кломифена цитрат и гонадотропинов для индукции овуляции без внутриматочной инсеминации вероятность беременности составляет 4-7% в месяц.

Индукция овуляции (ИО) и внутриматочная инсеминация (ВМИ) увеличивают шансы на беременность до 9-10% в течение первых 4-х месяцев лечения.

Использование только гонадотропинов и ВМИ увеличивает вероятность успеха до 15%. Рисками индукции овуляции являются риски многоплодной беременности.

Частота наступления беременности при использовании ЭКО при эндометриозе не отличается от частоты наступления беременности при других факторах бесплодия. На успех ВРТ влияет в первую очередь возраст женщины. Вероятность наступления беременности в возрасте до 35 лет составляет примерно 42%, в возрасте 35-37 лет - 32%, в возрасте 38-40 лет - 22%, в 41-42 года - не более 12% (по данным Американского общества репродуктивной медицины 2010 г.).

ЭКО  является наиболее эффективным методом лечения при умеренном и тяжелом эндометриозе, особенно в случае безуспешной лапароскопической операции.

Заключение

Эндометриоз влияет на жизнь миллионов женщин во всем мире. Он требует вмешательства специалистов в случае проблем с зачатием и ухудшением качества жизни при болях. Эндометриоз может быть пожизненной проблемой, так как боль часто рецидивирует после лечения и эндометриоз возвращается вновь. Поэтому он может нарушить качество жизни и вызвать серьезные эмоциональные переживания. Возраст женщины, длительность бесплодия, болевые ощущения в области малого таза, стадия эндометриоза учитываются при выборе метода лечения бесплодия. Выбор квалифицированного специалиста, который знаком с последними достижениями в области ведения пациенток с эндометриозом - это лучшая стратегия. Врач, которого вы выберете, рекомендует вам наиболее подходящий курс лечения после подробного изучения вашей истории.